LA SERINE 13 Km 700              BULLETIN D’INSCRIPTION

NOM :
PRÉNOM :
                              Sexe : M         F     Année de naissance :
CLUB :
Adresse :

Licencié 
Nom de la fédération sportive :
N° de licence :
Année d’obtention :                       (Obligatoirement année en cours)

Non licencié 
Fournir obligatoirement un certificat médical (duplicata accepté)
de non contre indication à la pratique de la course à pied de moins
D’un an. En outre je suis titulaire d’une assurance personnelle.
Signature du participant,

Date :

Pour les mineurs :              AUTORISATION PARENTALE
                                             (En plus des dispositions énoncées ci-dessus)
Je soussigné (père/mère) :
autorise mon enfant (prénom) :
à participer à la course la SERINE (13 Km 700) du 22 / 10 / 2006
Signature du parent,

Date :

CATEGORIES (H et F) au 1er septembre 2006 :
CADETS       1990 - 1991
ESPOIRS      1988 - 1989
JUNIORS      1985 - 1987
SENIORS      1968 - 1984
VETERAN1     1958 - 1967
VETERAN2     1948 - 1957
VETERAN3     1938 - 1947
VETERAN4     1937 et avant

Par courrier jusqu’au 20/10/2006 : 
Association « Courir c’est la Pêche » - Mairie - 42410 Chavanay
Chèque 8 € à l’ordre de : « COURIR C’EST LA PECHE »